خشونة الركبة
التشخيص و الخيارات العلاجية
اعداد
د. ناصر بندر العتيبي
طبيب عظام
د. بشير رمضان العنزي
إستشاري جراحة عظام
كـونـنـا
سنـتـحدث عن خـشونة الـركبة , سوف نـبدأ حـديـثـنا عـن تكوين الركبة من الناحية
التشريحية .
ماهي الركبـة ؟
الركبة عبارة عن مفصل متحرك
يسمـح للسـاق بالتحـرك حركة أمـامية وخـلفـية , وتـتـكون الركبـة مـن عظمتـي
الفـخـذ والسـاق بالإضافة إلى عظمة الصابونة , وتعتبر الركبة أكبر مفصل في جـسـم الأنـسـان (انظر الشكل 1 ) .
الشكل 1 : رسم توضيحي يبيين مكونات الركبة
الغضروف و هو طبقة رقيقة من
الانسجة تغطي ( تبطن ) مفصل الركبة من الداخل مهمتها تأمين نعومة و سلاسة حركة
المفصل بالإضافة إلى إفراز السائل الزلالي .
الغضاريف الهلالية تساعد على امتصاص الصدمات.
العـضلات
والأربـطة والتي
تسـاهـم مجتمعتا في الحفاظ على استقـرار
الركبـة أثنـاء الوقوف أو الحركة .
ما هي الخشونة ( الأحتكاك ) ؟
يمكن
تعريف الخشونة بأنها مرض مزمن ناتج عن تآكل الغضاريف الناعمة التي تغطي سطح المفصل
مما يحدث ضعف في تماسكها و يؤدي هذا إلى ظهور شقوق و تصدعات في سطح الغضاريف , ومع
تقدم التآكل بالتدريج تبدأ العضمة في التكشف و الظهور مما يسبب الاماً و صعوبةً في
الحركة ( انظر الشكل 2 - 3 ) .
الشكل 2 :رسم توضيحي يبين التغيرات الحاصلة في الركبة
نتيجة الأحتكاك المزمن
الشكل 3 :
صورة تشريحية للركبة داخل العملية تبين خشونة شديدة
ماهي أسباب خشونة الركبة و العوامل المساعده على ذلك ؟
يعد
التقدم في العمر أهم سبب
للخشونة , مع العلم أن هناك عدة عوامل تساهم في زيادة نسبة الأصابة بهذا المرض :
العوامل
الوراثية .
الوزن
الزائد .
جنس
المريض ، النساء
أكثر إصابة بعد سن الخمسين .
العادات
الخاطئة ، مثل الجلوس لفترات طويلة في وضعية التربيعه و
العزوف عن مزاولة الرياضة بشكل منتظم .
عيوب
الركبة الخلقية .
إصابات
الركبة ،
تعرض الركبة للاصابات مثل الإلتهابات ( الفيروسية أو البكتيرية ) والكسور و تمزق الأربطة الصليبية ( المتصالبه )
أو الغضاريف الهلالية يؤدي في النهاية إلى زيادة نسبة حدوث الخشونة .
الإجهاد
المتكررللركبة ،
مثل الإكثار من صعود و نزول الدرج , بالإضافة للرياضات العنيفة .
امراض
الروماتيزم ، كإلتهاب
المفاصل الروماتيزمي و داء الذئبة الحمراء .
ماهي أعراض خشونة الركبة ؟
أ -
الألم : وهو الشكوى الأساسية .
ب - تصلب أو تيبس الركبة .
ج -
تورم الركبة .
كيف يتم تشخيص خشونة الركبة ؟
يتم التشخيص من خلال التاريخ المرضي والفحص السريري و بالفحوصات , وفي الغالب تكون
الأشعة العادية ( السينية ) كافية .
1 -
التاريخ المرضي .
وهو حجر الزاوية في التشخيص , حيث يأتي المريض إلى العيادة شاكيا ألم بسيط إلى
متوسط في حدته حول المفصل , يزداد مع
المجهود الحركي كالمشي أو صعود الدرج , ويزول مع الراحة والأدوية المسكنة للآلام .
لكن مع تقدم المرض
وتدهور حالة المفصل تصبح الآلام شديدة إلى درجة أنها توقظ المريض من نومه
وتصبح الأعمال اليومية كالصلاة و الجلوس
على الأرض وحتى الذهاب إلى الحمام عملا
مرهقاً , وفي هذه المرحلة المتقدمة تكون الأدوية المسكنة عديمة الجدوى .
و من المهم تحديد سبب الألم بدقة لوصف العلاج
المناسب له , مع العلم أن الألم قد يكون نتيجة أحد العوامل التالية:
إلتهاب الغشاء المبطن للمفصل .
وجود قطع بالغضروف الهلالي .
إحتكاك العظام ببعضها .
وجود الزوائد العظمية .
2 – الفحص السريري ( الإكلينيكي ) .
ويكون موجهاً بما حصل عليه الطبيب من
معلومات خلال الحديث مع المريض عن شكواه , وغالباً ما تكون العلامات كالتالي :
ألم
بالضغط على مفصل الركبة , خاصة من الداخل .
نقصان في
المدى الحركي , أي الثني والمد .
تقوس في
الركبتين ( تفحج ) في الحالات المتقدمة .
3 – الفحوصات .
في الغالب تكون الأشعة السينية كافيه
للتشخيص و لتقييم الخشونة , و علامات خشونة الركبة في الأشعة هي كالتالي :
تضيق في مساحة المفصل .
هشاشه موضعية حول الركبة .
زوائد عظمية على جانبي المفصل .
إنحراف في أستقامة الركبة ( انظر الشكل 4 ) .
احتكاك بين العظام في المراحل
التقدمة (انظر
الشكل 5) .
الشكل 4 : مريض يعاني من أنحراف في استقامة الركبة قبل وبعد العملية
الشكل 5 : أشعة سينية توضح علامات الأحتكاك
ماذا بعد
التشخيص ؟ وما هي الخيارات العلاجية ؟
بعد أن يتم تشخيصيك بخشونة الركبة
تتراوح الخيارات العلاجية بين العلاج التحفظي أو التدخل
الجراحي ,لكن يجدر الأشارة إلى أنه لا يوجد دواء أو حل جذري ونهائي
لمرض خشونة الركبة ولا يمكن القضاء على المرض تماماً بالعلاجات ، وإنما يكون هناك
تحكم في الأعراض وإزالة للآلام وإبطاء لسرعة تطور المرض عن طريق الخيارات العلاجية
المختلفة, و يعتمد اختيار التدخل المناسب على ثلاثة عوامل مهمة ( انظر
الشكل 6 ) , وهي :
حالة المريض الصحية .
الأعراض و خاصة الألم .
مرحلة المرض .
الشكل 6 : يوضح العوامل المهمة في تحديد العلاج المناسب
للخشونة
أولا : العلاج التحفظي
و يلجأ إليه في المراحل الأولى من الخشونة كخط العلاج الأول وذلك للتحكم في الأعراض
والإبطاء من سرعة تقدم المرض , وبالإمكان أستخدامه كا إجراء مؤقت في انتظار التدخل
الجراحي للمراحل المتقدمة . وللعلاج التحفضي عدة اشكال , منها :
تعديل نمط الحياة اليومي .
ممارسة
الرياضة الخفيفة كالمشي السريع ( البطيء يضر
بالركبه ) والسباحة والأثقال الخفيفة
والابتعاد عن الجلوس في وضعية التربيعة والقرفصاء وعدم استخدام الحمام العربي .
تخفيف الوزن الزائد .
الأدوية الطبية .
الفيتامينات و الكالسيوم : وهي ذات تأثير محدود , وتستخدم
كأدوية مكمله في حالة وجود نقص في الكالسيوم أو الفيتامينات.
أدوية هشاشة العظام : وتعطى للشخص المصاب بالهشاشة .
المسكنات : وتشمل الأقراص و المراهم المسكنة ,
لكن يجب الأنتباه إلى المضاعفات الجانبية المحتملة و خاصة على الجهاز الهظمي .
الأبر : وهي نوعان :
الأبر
الزيتية ( الزلالية )
ونسبة نجاحها تتراوح بين 50 -70 % ,
ويقتصر استخدامها على المراحل الاولى من الخشونة .
أبر
الكورتيزون
ونسبة نجاحها أقل من 50 % وبشكل عام
لاينصح باستخدامها .
استخدام الأجهزة المسانده .
مثل عكاز المشي والأحذية الطبية اللينة وبعض
أنواع الأربطة الطبية للركبة .
الصلاة .
إذا كنت تعاني من الآلم أوصعوبة في الصلاة فيفضل الصلاة على الكرسي .
عندما
يزداد الآلم :
مع وجود حراره في الركبة فإن إستخدام الكمادات
البارده لمده 10 دقائق يخفف من الالم .
ينصح بالتوقف عن الاعمال اليومية , عندما يكون
الالم شديداً .
العلاج الطبيعي .
ويتمثل في تقوية العضلات المحيطه
بالركبة , وتكمن أهميته في أمرين :
أ – يساعد على التخفيف من الحمل
الزائد على الركبة مما يؤدي بدوره على تخفيف الأعراض المصاحبه للخشونة .
ب – يسهل من عملية العلاج التأهيلي
بعد التدخل الجراحي .
مع العلم أن البرنامج الرياضي يجب أن يشتمل
على تمارين اللياقه , المرونه , الاستطاله الطبيعيه للعضلات والتمارين الوظيفيه ,
و تمارس التمارين الاقل " 3 - 4 " مرات في الاسبوع وفي كل مره من
" 15-30 " دقيقة .ابدا
ببطئ ثم زد سرعتك تدريجيا خلال التمارين .
وهذه التدريبات
كالتالي :
ثانياً : العلاج الجراحي
عندما يكون الألم شديداً و يفشل
العلاج التحفظي في التحكم به مع وجود علامات الخشونة المتقدمة , في هذه الحالة
يصبح التدخل الجراحي هو الحل الأمثل .
ماهي أنواع
التدخل الجراحي ؟
عملية منظار الركبة .
وهي عملية ذات نسبة نجاح ضئيلة وغير دائمة على
المدى الطويل ولا ينصح بها في معظم الحالات.
عملية تعديل تقوس الساقين حول الركبة .
و ينصح بها خاصة في الحالات
التي تكون فيها الخشونة نتيجة التواء غير
طبيعي في الساقين والمرض في بدايته .
مفصل الركبة الصناعي
.
و هو الخيار الأفضل لشريحة كبيرة من
المرضى كونه يخفف من الألم و يزيد من مدى الحركة .
ماذا يحدث بعد إقرار العملية ؟
أولاً : قبل التنويم :
يتناقش الطبيب مع مريضه عن الخيارات
الجراحية المتاحة مع الأخذ بعين الاعتبار الإيجابيات والسلبيات لكل إجراء مع
المضاعفات المحتملة , وتحديد ماهو مناسب لحالة المريض .
يقوم الطبيب بإخذ التاريخ
الطبي المفصل مع القيام بفحص طبي شامل , وإجراء الفحوصات الروتينيه , وذلك :
للوقوف على حالة المريض الصحية , ومدى جاهزيتة للعملية بالإضافة إلى
امكانية إجراء العملية من عدمها .
تحديد الفحوصات والجراءات اللازمة قبل العملية .
ويقوم
بذلك طبيب التخدير في عيادة خاصه , بعد إقرار العملية وقبل التنويم .
ثانياً : التنويم :
ويتم تنويم
المريض قبل يوم إلى يومين من موعد العملية , وخلال ذلك :
تعاد الفحوصات الروتينيه ( مثل مستوى الهيموجلوبين و أشعة الصدر ) .
تؤخذ علاماته الحيوية ( ضغط الدم , معدل نبظات القلب , معدل التنفس ,
و الحراره ) و تقاس بانتظام على فترات محدده .
كإجراء احترازي يتم توفير وحدتيي دم , ويفضل أن يتبرع بهما المريض قبل
فترة كافيه وذلك للتقليل من مضاعفات نقل الدم إذا دعت الحاجه .
يقيم مره أخرى من قبل طبيب التخدير .
إذا لزم الأمر قد يستعان برأي أطباء التخصصات الأخرى , مع إجراء
الفحوصات اللازمة .
ارشادات خاصه تعطى لفئة معينة من المرضى كإيقاف دواء الأسبيرين أسبوع
قبل العملية .
أخذ الموافقة الرسمية من المريض للمضي قدماً في إجراء العملية .
ثالثاً : يوم العملية :
يصوم المريض من منتصف الليل الفائت عن الأكل والشراب .
يعطى المريض جرعة من المضاد الحيوي قبل البدء في العملية .
خطوات
العملية ( انظر الشكل
13,14,12,11,10,10,9,8,7 ) .
يتم
تخدير المريض ( نصفي أو كامل ) .
تستغرق
العملية ساعة إلى ساعة ونصف .
يقوم
الجراح بعمل فتحة طولية فى مقدمة الركبة .
تهيىء نهاية عظم الفخذ السفلى ونهاية عظم الساق العليا لإستقبال
المفصل الصناعي وذلك بقصهما بإستخدام أداوات خاصة .
يتم بعد ذلك تركيب الأجزاء الصناعية مكان
الجزء المتأكل من الركبة , مع العلم أن بعضها يحتاج إلى مادة اسمنتية لتثبيتها وذلك يعتمد على نوع المفصل المستخدم في العملية .
يتأكد
الجراح من حركة المفصل و ثباته.
تغلق
الركبة حسب الطرق المتعارف عليها مع استخدام الخيط الطبي أو الدبابيس لخياطة الجلد
.
الشكل 7 : الفتحة الجراحية المستخدمة في عملية
استبدال الركبة
الشكل 8: يهيىء الجراح عظم الفخذ لاستقبال المكون الخاص به
الشكل 9 : يهيىء الجراح عظم لاستقبال المكون الخاص به
الشكل 10 :مكونات
الركبة الصناعية المختلفه
الشكل 11 : الصورة النهائية
لمفصل الركبة الصناعي
الشكل 12 : أشعة سينية للركبة بعد العملية
الشكل 13 : الجرح المتبقي بعد العملية
يبقى المريض صائماً و تحت الملاحظة الدقيقة حتى يسترد وعيه
كاملاً .
يتم وضع ثلج على الركبة 6 مرات في اليوم كل مره لمده 20 دقيقه وذلك في
أول يومين بعد العملية .
يتناول المريض المضاد الحيوي لمدة تتراوح بين 24 إلى 72 ساعة , مع أخذ
مسكنات الألم المناسبة.
في اليوم الثاني من العمليه يبدأ المريض بالمشيء بالمشايه , و يتم
تخفيف غيار الجرح وإذا كان هناك إنبوب خارج من الجرح يتم إخراجه وكذلك يبدأ العلاج
الطبيعي .
العلاج الطبيعي للصدر و ذلك لتفادي مشاكل الصدر كالإلتهابات و التخلص
من الإفرازات ( انظر الشكل 14 )
.
الشكل 14 : العلاج
الطبيعي للصدر مع الجهاز المستخدم لهذا الغرض
|
الألم بعد العملية أشد منه قبل العملية , لكن الألم يخف
بالتدريج حتى يتلاشى خلال فترة تتراوح بين الشهر إلى شهرين .
|
ماهي مضاعفات ومخاطر العملية ؟
باتت
عملية استبدال الركبة بمفصل صناعي من العمليات الشائعة عالمياً حيث يتم إجرائها
لأكثر من مليون شخص حول العالم سنوياُ ,وتعتبر آيضاً من العمليات الآمنة لتدني
نسبة المضاعفات فيها مع العلم أن حالة المريض الصحية تلعب دوراً كبيراً في حدوث
معظم تلك المضاعفات ( انظر الشكل 15 ) .
شكل 15 : مضاعفات مفصل الركبة الصناعي مع
الأجراءات المتبعة للتقليل من حدوثها
العلاج الطبيعي
العلاج
الطبيعي بعد العملية يمر بعدة مراحل , ولكل مرحلة أهدافها.
الاسبوع
الأول والثاني
الأهـــــداف :
الإستقلاليه
في المشي .
تقوية
العضلات.
تحسين
ثني الركبة .
السيطره
على ورم الركبة .
الـتـمـاريــن :
المشي بالمشايه
حركة مفصل
القدم للأعلى وللأسفل .
إستخدام جهاز المد والثني السلبي .
مد الساق مع الضغط على الركبة للأسفل لمدة 10 ثواني ثم إسترخي .
رفع
الساق مع إستقامة الركبة الكاملة لمدة 10 ثواني ثم استرخي .
سحب الكعب للأعلى بإتجاه الجسم والثبات لمدة 5 ثوان ثم بسط الساق بوضع
الاستقامه .
تدريب
إستطالة العضلات الخلفيه للركبة وذلك لمدة 5 ثوان بسط للركبة ومن ثم ثني الركبة .
المحافظة على إستقامة الركبة .
تمرين البسط والثني للركبة حيث تكون اصابع القدم مشدوده للداخل أثناء
بسط الركبة وذلك لمدة 5 - 10 ثواني .
تدريب المريض على صعود الدرج .
الاسبوع
الثالث والرابع
في هذه المرحلة يكون المريض قد خرج من المستشفى
لذا يجب على المريض مراجعة أخصائي العلاج الطبيعي , وذلك 3 مرات في الإسبوع .
الأهـــــداف :
الإستمرار على التدريبات السابقه مع الزياده .
التأكد من قدرة المريض على الحركه بدون مساعده .
مراقبه ورم الركبة .
التأكد من القدره على بسط الركبة في استقامة كاملة .
القدره على ثني الركبة إلى 100 درجة .
المحافظة على قوة عضلات الركبة .
الـتـمـاريــن :
يستلقي المريض على جنبه ومن ثم يقوم برفع الركبة وهي مستقيمه وذلك
لمدة 5-10 ثوان .
رفع الحوض للاعلى لمده 10
ثوان .
الجلوس على
كرسي , سحب القدم على سطح املس باتجاه الكرسي ثم مدها مدا كاملا .
التمرين بفتح
وضم الفخذين بواسطه كره إسفنجيه وأربطة مطاطية مدة 10 ثوان .
الاسبوع
الخامس والسادس
الأهـــداف و
الـتـمـاريـن :
الإستمرار على التدريبات
السابقة .
المحافظة على ثني وإستقامة
الركبة .
المحافظة على قوة وإستطالة
عضلات الركبة .
الوقوف على لوح التوازن .
استخدام الدراجه الثابته .
رفع
الساق بإستقامه للأعلى مع وضع ثقل خفيف في نهاية الساق ( سواءاً كنت على بطنك أو
ظهرك ) .
تقوية عضلات الركبة الامامية باستخدام المطاط .
المرحله
المتقدمة من العلاج الطبيعي الاسبوع السابع إلى الثاني عشر
الأهـــداف و الـتـمـاريـن :
الإستمرار على التدريبات السابقه .
إستخدام السلم لثني الركبة .
وضع الجلوس الجزئي والظهر على الجدار والركبتين في وضع ثني 90-100
درجة .
استخدام
جهاز الوقوف برجل واحده .
نصائح عامة :
يجب المحافظة على الوزن .
إذا قمت بأي علاج للأسنان أو اللثه فيجب لفت نظر طبيب الأسنان
لوجود مفصل صناعي حتى يقوم بوصف مضاد حيوي لك قبل علاج الأسنان حتى لا يحدث إلتهاب
للمفصل الصناعي .
يمكن ركوب الطائرة خلال شهر من الجراحة و لكن مع مراعاة الجلوس
فى كرسي بجوار الممر و القيام بتحريك الكاحل بعض الوقت عدة مرات و ذلك لتنشيط
الدورة الدموية و تجنب حدوث جلطات. كما يفضل حمل بطاقة تفيد قيامك بتركيب مفصل
صناعي لأن المفصل الصناعي يؤدي الى إطلاق إنذار أجهزة الكشف على المعادن فى
المطارات.
جهز غرفة بالطابق الأرضي , مع رفع الأشياء المتراكمه على الأرض و إبعاد السجاد أو الأسلاك الكهربائية حتى لا
تتعثر بها عند المشي .
ينصح بوجود شخص لمساعدتك بعد العملية .
تجنب قيادة السيارة في الأسابيع الأولى بعد العملية .
أثناء النوم :
يمكن النوم فى أي وضعيه مباشرة بعد الجراحة ( على الظهر أو
البطن أو على الجنب ).
قم بوضع وسادة أو فوطة تحت الكعب (كما هو
موضح في الشكل 16) و لا تضع
وسادة أسفل الركبة.
شكل 16 : الوضع الصحيح للوسادة , تحت القدم
فيما يخص المشي :
يتم إستخدام المشايه أثناء
الشهر الأول لحفظ التوازن ثم استخدام العكاز لمده شهر اخر .
عاده تنتهي الالام بعد 6
اسابيع ويرجع المريض لحالته الطبيعيه ( فتره النقاه ) بعد 3 شهور .
قياده
السيارة بعد 6 اسابيع .
المفصل
الصناعي غير مهيأ للانشطه الشديده لذا يمنع الجري , القفز , الخ .
ويسمح
بالسباحه , استخدام الدراجه الهوائيه .
فيما يخص الدرج ( السلالم
) :
عند صعود السلم أبدأ بالرجل التي لم يتم إجراء الجراحة بها.
عند الهبوط أبدأ بالرجل التى بها المفصل مع العكاز.
نلاحظ بعض المرضى عندهم عزوف عن عمليات المفصل الصناعي ويظنون أن
عمليه المفصل الصناعي لا تتم الا اذا وصل المريض من الألم الحد الأعلى وأصبح لا
يستطيع المشي , وهذا خطأ كبير لأن المريض إذا وصل إلى هذا الحد من الحاله فأن
عضلات التي حول المفصل تكون ضعيفه وهذا يؤثر سلبا على نجاح العمليه , لذا وجب عمل
العمليه عندما يكون الألم بدأ يؤثر على الحركه .
عند مراجعة طبيب الاسنان اخبره بوجود مفصل صناعي حتى يقول بوصف مضاد
حيوي قبل علاج الاسنان، حتى لايحدث التهاب للمفصل.
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق